Формы заявлений, необходимые для предоставления государственных услуг (санитарно-эпидемиологического заключения, лицензии, уведомления), включая образцы заполнения
24.10.2017
Формы
заявлений о выдаче (переоформлении) санитарно-эпидемиологических заключений
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С.Ханхарееву
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды
обитания, условий деятельности юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий,
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств
|
Наименование
юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя
|
|
|
|
|
|
Адрес
места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)
|
|
|
|
Индивидуальный
номер налогоплательщика
|
|
Основной
государственный регистрационный номер
|
|
Фактический
адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг)
|
|
|
|
Фамилия,
имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного
лица
|
|
|
|
|
|
Наименование
вида деятельности (выполнение работ, оказания услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К
заявлению прилагаются следующие документы
|
|
|
|
|
|
Заявитель:
|
|
(должность, подпись,
фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)
Заполняется
уполномоченным должностным лицом Управление Роспотребнадзора по Республике
Бурятия
Заявление принято «___»
_________________2016г., зарегистрировано в журнале под №_____________
__________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя,
отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Дата приема
документов:
__________________________________________________________
|
|
Наименование орган-ии: __________________________________________________________
|
|
Документы приняла:
|
|
|
|
(подпись)
(Ф.И.О.)
|
Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:
- лично
(ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и
т.д.
- либо
законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа,
удостоверяющего личность
Управление Роспотребнадзора
по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б
Отдел
регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с
10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83
ОБРАЗЕЦ
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С.Ханхарееву
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды
обитания, условий деятельности юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий,
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств
|
Наименование
юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя Общество с ограниченной ответственностью «Фортуна»
|
|
|
|
Адрес
места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя) Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Яблочная, 12
|
|
|
|
Индивидуальный
номер налогоплательщика 0323658127
|
|
Основной государственный регистрационный номер 1203006581543
|
|
Фактический
адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг)
|
|
Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул.
Яблочная, 12
|
|
Фамилия,
имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного
лица
|
|
Иванов Николай Иванович, тел.
41-28-18, adres@mail.ru
|
|
Наименование
вида деятельности (выполнение работ, оказания услуг)
|
|
Медицинская (фармацевтическая,
образовательная, деятельность по обращению с
|
|
отходами I – IV класса
опасности) с указанием выполняемых работ
|
|
|
|
|
|
|
К
заявлению прилагаются следующие документы
|
|
экспертное заключение, протоколы
исследований
|
|
![]()
|
|
Заявитель:
|
Генеральный директор ПОДПИСЬ Иванов Н.И.
|
|
|
|
(должность,
подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)
Заполняется
уполномоченным должностным лицом Управление Роспотребнадзора по Республике
Бурятия
Заявление принято «___»
_________________2016г., зарегистрировано в журнале под №_____________
__________________________________________________________________________________________
(подпись,
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего
заявление)
|
Дата приема
документов:
__________________________________________________________
|
|
Наименование орган-ии:
__________________________________________________________
|
|
Документы приняла:
|
|
|
|
(подпись) (Ф.И.О.)
|
Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:
- лично
(ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и
т.д.
- либо
законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа,
удостоверяющего личность
Управление Роспотребнадзора
по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б
Отдел
регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с
10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С. Ханхарееву
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам проектной документации
|
Наименование
юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя
|
|
|
|
|
|
Адрес
места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)
|
|
|
|
Индивидуальный
номер налогоплательщика
|
|
Основной
государственный регистрационный номер
|
|
Наименование
проектной документации ______________________________________________
|
|
|
|
|
|
Наименование
и адрес места нахождения разработчика проектной документации
|
|
|
|
ФИО,
телефон, адрес электронной почты контактного лица
|
|
|
|
|
К
заявлению прилагаются следующие документы:
|
экспертное заключение
|
|
|
|
Заявитель:
|
|
|
(должность,
подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если
имеется)
|
|
|
|
|
Заполняется уполномоченным
должностным лицом Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия
|
Заявление принято
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.,
зарегистрировано в журнале под № __
|
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Дата приема документов:
__________________________________________________________
|
|
Наименование орган-ии:
__________________________________________________________
|
|
Документы приняла:
|
|
|
|
(подпись)
(Ф.И.О.)
|
Выдача документов в Управлении
Роспотребнадзора по РБ:
- лично
(ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и
т.д.
- либо
законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа,
удостоверяющего личность
Управление Роспотребнадзора
по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б
Отдел
регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с
10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83
ОБРАЗЕЦ
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С. Ханхарееву
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам проектной документации
|
Наименование
юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя
|
|
Общество с ограниченной
ответственностью «Фортуна»
|
|
|
|
Адрес
места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)
|
|
Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул.
Яблочная, 12
|
|
Индивидуальный
номер налогоплательщика 0323658127
|
|
Основной
государственный регистрационный номер 1203006581543
|
|
Наименование
проектной документации ______________________________________________
Нормативы предельно-допустимых
выбросов вредных веществ в атмосферный воздух
|
|
|
|
Наименование
и адрес места нахождения разработчика проектной документации
ИП
Иванов Николай Иванович, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45
|
|
|
|
ФИО,
телефон, адрес электронной почты контактного лица
|
Иванов Николай Иванович
|
|
тел. 41-28-18, adres@mail.ru
|
|
К
заявлению прилагаются следующие документы:
|
экспертное заключение
|
|
![]()
|
|
Заявитель:
|
Генеральный директор ПОДПИСЬ Иванов Н.И.
|
|
(должность,
подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если
имеется)
|
|
|
|
|
Заполняется уполномоченным
должностным лицом Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия
|
Заявление принято
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.,
зарегистрировано в журнале под № __
|
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Дата приема
документов:
__________________________________________________________
|
|
Наименование орган-ии:
__________________________________________________________
|
|
Документы приняла:
|
|
|
|
(подпись)
(Ф.И.О.)
|
Выдача документов в Управлении
Роспотребнадзора по РБ:
- лично
(ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и
т.д.
- либо
законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа,
удостоверяющего личность
Управление Роспотребнадзора
по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б
Отдел
регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с
10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С. Ханхарееву
Заявление
о переоформлении санитарно-эпидемиологического
заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды
обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, индивидуальных
предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений,
сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств; проектной
документации
|
Наименование
юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес
места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)
|
|
|
|
Индивидуальный
номер налогоплательщика__________________________________________________
Основной
государственный регистрационный номер
__________________________________________
Фамилия,
имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного
лица
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер
и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
|
|
Причины
переоформления
|
|
|
|
|
|
|
К
заявлению прилагаются следующие документы:
|
|
|
|
|
|
|
Заявитель:
|
|
|
|
|
|
(должность, подпись,
фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)
Заполняется уполномоченным должностным лицом
Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия
Заявление принято «___»
_________________2016г., зарегистрировано в журнале под №_____________
__________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии),
должность сотредника, принявшего заявление)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Дата приема документов:
__________________________________________________________
|
|
Наименование орган-ии:
__________________________________________________________
|
|
Документы приняла:
|
|
|
|
(подпись)
(Ф.И.О.)
|
Выдача документов в Управлении
Роспотребнадзора по РБ:
- лично
(ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и
т.д.
- либо
законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа,
удостоверяющего личность
Управление Роспотребнадзора
по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б
Отдел
регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с
10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83
ОБРАЗЕЦ
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С. Ханхарееву
Заявление
о переоформлении санитарно-эпидемиологического
заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды
обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, индивидуальных
предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений,
сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств; проектной
документации
|
Наименование
юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя
|
|
Общество с ограниченной
ответственностью «Фортуна»
|
|
Адрес
места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя) Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Яблочная, 12
|
|
Индивидуальный
номер налогоплательщика
|
0323658127
|
|
Основной
государственный регистрационный номер
|
1203006581543
|
|
Фамилия,
имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного
лица
|
|
Иванов Николай Иванович, тел.
41-28-18, adres@mail.ru
|
|
|
|
|
|
Номер
и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
№03.БЦ.03.000.М.000001.01.15 от
15.01.2015
|
|
Причины
переоформления
|
реорганизация,
изменение наименования, места нахождения
|
|
юридического
лица либо изменение фамилии, имени и отчества (при наличии), места
|
|
жительства
индивидуального предпринимателя; сокращение перечня выполняемых
|
|
работ
(оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; техническая
|
|
ошибка,
допущенная при оформлении санитарно-эпидемиологического заключения и
|
|
обнаруженная после его
получения (выбрать из перечисленных)
|
|
К
заявлению прилагаются следующие документы:
|
|
|
![]() оригинал
ранее выданного СЭЗ
|
|
Заявитель:
|
Генеральный директор ПОДПИСЬ Иванов Н.И.
|
|
|
|
|
|
|
(должность, подпись,
фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)
Заполняется уполномоченным должностным лицом
Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия
Заявление принято «___»
_________________2016г., зарегистрировано в журнале под №_____________
__________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
сотредника, принявшего заявление)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Дата приема документов: __________________________________________________________
|
|
Наименование орган-ии:
__________________________________________________________
|
|
Документы приняла:
|
|
|
|
(подпись)
Назад к списку
|